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Ein belgischer Konsens über die Definition eines Ziels für die Behandlung von Psoriasis – Grine – 2020 – Journal der Europäischen Akademie für Dermatologie und Venerologie

Dies ist ein automatisch übersetzter Artikel. Er kann nur einer groben Orientierung dienen. Das Original gibt es hier: Wiley: Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: Table of Contents

Einführung

Treat-to-Target (T2T) wendet bei der Behandlung von Krankheiten eine „strenge Kontrolle“ an und impliziert das Erreichen vordefinierter therapeutischer Ziele innerhalb eines begrenzten Zeitfensters. Es beinhaltet eine strikte Nachverfolgung durch den Patienten und regelmäßige Bewertungen des Krankheitsverlaufs auf der Grundlage standardisierter Messungen. Ursprünglich konzipiert, um klinische Studien bei Diabetes besser vergleichen zu können, hat T2T den Weg zu anderen chronischen Krankheiten gefunden. Studien zu rheumatoider Arthritis (RA), entzündlichen Darmerkrankungen (IBD) und Psoriasis-Arthritis (PsA) haben gezeigt, dass eine strenge Krankheitskontrolle realistisch, machbar, effektiver als die Standardversorgung und auf lange Sicht kostensparend ist.1-7 Insbesondere bei RA hat das T2T-Konzept den Ansatz des RA-Managements verändert, einschließlich der „frühen und aggressiven“ Behandlung.8, 9

Psoriasis ist eine chronische Hautkrankheit, die die Patienten körperlich, geistig und sozial stark belastet.10 Patienten durchlaufen häufig einen Versuch-und-Irrtum-Ansatz, bevor sie eine Behandlung finden, die ihre Krankheit kontrolliert. Diese Reise kann zwischen 11 und 19 Jahren dauern.11 Heute stehen bei Psoriasis hochwirksame Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Daten aus der Praxis zeigen jedoch, dass die Zeit bis zur optimalen Behandlung noch zu lang ist und die Persistenz der neuesten Biologika unerwartet gering ist12-16 und die Komplexität der Psoriasis macht es zu einem multimorbiden Zustand,17, 18 Management herausfordernd machen. Die Strategie des harten und frühen Treffens wurde diskutiert.18-21 Als systemische entzündliche Erkrankung wird Psoriasis von Komorbiditäten geplagt, einschließlich Psoriasis-Arthritis und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die die Lebenserwartung verringern können.22 Interessanterweise hat kürzlich Mehtas Gruppe gezeigt, dass die Behandlung mit Biologika die Koronarentzündung und den Ressourcenverbrauch im Gesundheitswesen reduzieren kann.23, 24 Darüber hinaus wurde die Dauer von Hautläsionen mit dem PsA-Risiko in Verbindung gebracht, wobei angenommen wurde, dass eine frühzeitige und aggressive Intervention die Entwicklung von PsA verhindern kann.25 und vielleicht andere Begleiterkrankungen. Darüber hinaus sollten wir auch auf die kumulative Beeinträchtigung des Lebensverlaufs achten, die Patienten mit Psoriasis erfahren, einschließlich einer starken Belastung ihres sozialen und psychischen Wohlbefindens über mehrere Jahre, die mit der Krankheit leben.10, 26 Diese Argumente stellen zusammen mit der bereits erwähnten 11 bis 19 Jahre langen Reise eine erhebliche Bedrohung für das allgemeine Wohlbefinden des Patienten dar und erfordern ein System, bei dem eine Gesundheitsversorgung bereitgestellt werden kann, um die Krankheitslast so schnell und so effektiv wie möglich zu verringern kann mit einem T2T-Ansatz versehen werden. In der Tat sind viele Herausforderungen, mit denen T2T bei RA, IBD und PsA konfrontiert ist, auch bei Psoriasis vorhanden. Bisher wurden mehrere Versuche unternommen, ein Behandlungsziel zu definieren, die in Tabelle 1 aufgeführt sind.27-30 Einige Ziele sind eindimensional und hängen ausschließlich von der Schwere der Erkrankung ab, während andere auch die Lebensqualität (QoL) berücksichtigen. Unter Berücksichtigung der Tight Control für RA- und PsA-Studien (TICORA bzw. TICOPA)6, 7, 31-33 Die Mehrdimensionalität spiegelt den globalen Status des Patienten besser wider. Wir haben diesen Bedarf durch die Entwicklung einer speziellen Konsultation zur Behandlung der Psoriasis entsprechend ihren mehrstufigen Anforderungen veranschaulicht.34 Darüber hinaus müssen die Ziele für einen T2T-Ansatz genau definiert sein: Die kanadische Definition enthält einen „zufriedenen Patienten“, es fehlt jedoch ein validiertes, vom Patienten gemeldetes Ergebnis (PRO), um dies zu definieren. Darüber hinaus sieht die patientenzentrierte Versorgung vor, dass der Patient ein vollwertiger Partner bei der Auswahl präventiver und therapeutischer Maßnahmen für seine Krankheit wird. Schließlich können die Ziele aus Tabelle 1 aufgrund lokaler Regulierungs- und Erstattungskriterien nicht überall umgesetzt werden: Beispielsweise ist der spanische Konsens in Belgien nicht anwendbar, da Biologika nicht als Erstlinientherapie für mittelschwere bis schwere Psoriasis erstattet werden. Innerhalb jeder lokalen regulatorischen Umgebung müssen wir jedoch ein Ziel für den T2T-Ansatz auswählen, das die Erwartungen von Patienten und Ärzten genau widerspiegelt.9

Tabelle 1.
Gemeldete Psoriasis-Kontrollziele
Haut Lebensqualität Bemerkungen
Europäische Empfehlungen16
  • Einstufung von leicht bis mittelschwer bis schwer
  • Mild: BSA ≤ 10 oder PASI ≤ 10
  • Mittel bis schwer: BSA> 10 oder PASI> 10; sichtbare Bereiche oder schwere Nagelbeteiligung
  • Einstufung von leicht bis mittelschwer bis schwer
  • Mild: DLQI ≤ 10
  • Mittel bis schwer: DLQI> 10

Zeitliche Koordinierung

  • Induktion: 0–16 / 24 Wochen (drogenabhängig)
  • Wartung: nach der Induktionsphase
Kanadische Empfehlungen17
  • Einfaches und absolutes Ziel für Arzt und Patient
  • PGA = 0 (Gesamtclearance, Komorbiditäten und Patientenzufriedenheit berücksichtigt)
  • PRO nicht praktisch
  • Endziel: zufriedener Patient

Behandlung

  • Abhängig von Arzt, Patient und Optionen
  • Betroffen von Wissen, Komfort und Erstattung

Jenseits der Haut

  • Komorbiditäten: Kontraindikativ für die Behandlungsoption
  • Off-Target-positive Wirkungen der Behandlung gegen Psoriasis

Langfristiger Erfolg

  1. Häufige Erfolgsbewertungen: optimieren oder wechseln
Spanische Empfehlungen18

Ideal

  • ∆PASI90%
  • PGA ≤ 1 oder alternativ eine minimale und kontrollierbare lokalisierte Beteiligung an topischen Behandlungen (PGA ≤ 2 und PASI <5)

Akzeptabel (anfänglich und> 24 Wochen)

  • ∆PASI75%
  • PASI <5
  • PGA ≤ 1

Minimal

<∆PASI50%, wenn der Patient mit dem Ergebnis zufrieden ist

Ideal

Akzeptabel (anfänglich und> 24 Wochen)

Minimal

  1. Länger andauernde Remissionen ohne Wirksamkeitsverlust
  2. Keine Verschlechterung der Komorbiditäten
Nordamerikanische Empfehlungen19

Ideal

  • ∆BSA ≤ 1% bei 12 Wochen
  • ∆BSA ≤ 1% während der Wartung

Akzeptabel

  • BSA ≤ 3% bei 12 Wochen / während der Wartung
  • ≥ ∆BSA75% bei 12 Wochen / während der Wartung
Nicht definiert
  • BSA als einzelnes Kriterium (am bekanntesten und machbarsten)
  • Beurteilung 12 Wochen nach Beginn, unabhängig von der Therapie
  • BSA, Körperoberfläche; DLQI, Dermatology Life Quality Index; PASI, Psoriasis Area Severity Index; PGA, Physician Global Assessment; PRO, Patientenberichtete Ergebnisse; Wochen, Wochen.

Hier verwendeten wir einen Delphi-Ansatz, um einen Konsens zu erzielen und einen T2T-Ergebnissatz für Psoriasis vorzuschlagen. Die Kriterien gelten für mittelschwere bis schwere Psoriasis vulgaris und implizieren die Anwendung einer systemischen Therapie, einschließlich konventioneller und biologischer Arzneimittel. Unser Paradigma kann als Behandlungsleitfaden für Patienten und Ärzte verwendet werden, um Entscheidungen zum Psoriasis-Management zu steuern.

Methodik

Eine ausführliche Beschreibung finden Sie in den ergänzenden Materialien und Methoden (Datei S1). Zusammenfassend wurde eine Literaturrecherche durchgeführt, die mit den wichtigsten Meinungsführern erörtert wurde. Die Themen wurden anhand von Diskussionen ausgewählt und Aussagen formuliert. Zusätzliche biologisch erfahrene Dermatologen wurden zur Teilnahme angeworben. Basierend auf den Aussagen wurde eine Umfrage entwickelt und eine iterative eDelphi-Methodik angewendet. Konsens wurde als mindestens 80% der Teilnehmer in einer einzelnen Antwortkategorie definiert. Die Patienten gaben Feedback zur Relevanz der Aussagen aus Runde 1 und zum Endergebnis.

Ergebnisse

Nominelle Diskussionen mit wichtigen Meinungsführern und Patientenfeedback

Insgesamt 7 belgische KOL nahmen an den Nominaldiskussionen teil. Pro Diskussion wurde ein schriftlicher Bericht zur Überarbeitung an die KOL gesendet. Die erste Debatte konzentrierte sich hauptsächlich auf allgemeine Probleme, denen Dermatologen bei der Behandlung mittelschwerer bis schwerer Psoriasis begegnen, und darauf, wie ein T2T-Ansatz diese Probleme lösen kann. Im Allgemeinen wurde die belgische Schwelle des Psoriasis Area Severity Index (PASI) von ≤ 10 für die Eignung für eine biologische Behandlung als „zu hart“ angesehen, mit Ausnahme von Patienten mit einem Score <10, die jedoch entweder psychisch oder aufgrund einer Funktionsstörung schwer an ihrer Krankheit leiden , z.B starker Juckreiz, genitale oder sozial peinliche Lokalisationen. Folglich ist ∆PASI75 heutzutage realistisch, wurde jedoch als nicht ehrgeizig genug angesehen, da wir jetzt nach (fast) klarer Haut streben können. Einige schlugen vor, dass sich das Ziel einem Status des „krankheitsfreien Gefühls“ nähern sollte. Es wurde jedoch vorgeschlagen, dass ein krankheitsfreies Gefühl nicht gleichbedeutend mit einem sicheren Status ist: Ein Patient, der sich „krankheitsfrei“ fühlt, ist möglicherweise immer noch einem Toxizitätsrisiko ausgesetzt und sollte daher vom Dermatologen genau überwacht werden. Andererseits könnte ein Patient eine vollständige Hautreinigung erreichen und die Behandlung dennoch nicht tolerieren. In bestimmten Fällen (z. B. Schwangerschaft und Krebsanamnese) können nicht alle systemischen Therapien verschrieben werden. In diesen Fällen können Patient und Arzt ein „akzeptables“ Ziel anstreben. Es wurde daher beschlossen, dass jede Aussage in der Umfrage für die „idealen“ und „akzeptablen“ Ziele getrennt präsentiert wird. Darüber hinaus sollte eine geeignete Terminologie verwendet werden, um unerwünschte Ereignisse zu beschreiben. Ein Patient kann überhaupt keine Nebenwirkungen zeigen, zeigt jedoch Lebertoxizität bei Blutuntersuchungen. Andererseits gibt es möglicherweise kein messbares unerwünschtes Ereignis, der Patient kann sich jedoch darüber beschweren, dass eine Behandlung unangenehm ist. Daher wurde vorgeschlagen, dass sich „Sicherheit“ und „Verträglichkeit“ auf unerwünschte Ereignisse aus Sicht des Arztes bzw. des Patienten beziehen.

Alle Mitglieder waren sich einig, dass Symptome wie Juckreiz und Schmerzen manchmal unterschätzt werden und während der Behandlung von Psoriasis behandelt werden sollten. Darüber hinaus war es für die meisten Panelmitglieder wünschenswert, die Behandlungszufriedenheit des Patienten einzubeziehen.

Schließlich stimmte das Gremium zu, dass ein T2T-Ansatz höchstwahrscheinlich mehrdimensional sein wird, wobei mehrere Parameter berücksichtigt werden. Für jeden Parameter muss ein Messinstrument ausgewählt werden, das in jeder klinischen Praxis leicht implementiert werden kann. Darüber hinaus muss für jeden Parameter das bevorzugte Ergebnis definiert werden. Basierend auf diesen Diskussionen wurden Aussagen formuliert.

Die für Runde 1 entwickelten Aussagen wurden von den Patienten auf Relevanz überprüft und als zufriedenstellend befunden.

Delphi-Umfrage

Fragen zum T2T-Ziel wurden sowohl für das ideale als auch für das akzeptable Ziel doppelt gestellt. Die erste Runde bestand aus 156 Fragen, die zweite Runde aus 104 Fragen. Die dritte und letzte Runde umfasste 28 Fragen (Datei S2). Wir haben 19, 20 und 17 Teilnehmer für jede Runde registriert. Alle KOLs nahmen an jeder Runde teil. Ein Konsens wurde für 49 Aussagen in Runde 1, 17 in Runde 2 und 8 in der dritten Runde erzielt. Die Antworten können in Datei S3 eingesehen werden.

Composite Score und die Rolle des Patienten

Es wurde ein perfekter Konsens für die Aussage gefunden, dass das T2T-Ergebnis ein zusammengesetzter Score sein sollte, der verschiedene Dimensionen umfasst, die von der Schwere der körperlichen Erkrankung über die Lebensqualität bis hin zum Vorhandensein von Komorbiditäten reichen (Datei S3). Darüber hinaus waren sich die Teilnehmer einig, dass eine gemeinsame Entscheidung mit dem Patienten der Schlüssel für einen T2T-Ansatz ist, sowohl für die idealen als auch für die akzeptablen Ziele.

Körperliche symptome

Wir fanden keinen Konsens darüber, ob das physische Ziel als Körperoberfläche (BSA) oder als Global Assessment (PGA) des Arztes ausgedrückt werden sollte. Für PASI wurde nur ein gewisser Konsens beobachtet. Es wurde ein guter und sehr guter Konsens gefunden, um das ideale und akzeptable physikalische Ziel als ΔPASI90 bzw. ΔPASI75 zu definieren. Für die absoluten PASI-Werte wurde kein Konsens gefunden. PGA ≤ 1 wurde als günstig für das ideale und akzeptable physikalische Ziel befunden (sehr guter bzw. guter Konsens).

Zusätzliche körperliche Symptome wie Juckreiz, Schmerzen, Erythem und Schuppenbildung wurden ebenfalls berücksichtigt. In den drei Runden waren sich die Teilnehmer nicht einig, ob Schmerzen, Erytheme und Skalierungen berücksichtigt werden sollten. Juckreiz wurde mit einem guten und sehr guten Konsens für die idealen bzw. akzeptablen Ziele in das Ziel aufgenommen. Der Grad des Juckreizes wurde in der Umfrage als Punktzahl auf einer visuellen Analogskala (VAS; 100 mm) dargestellt. Für das ideale Ziel wurde eine maximale Punktzahl von 10 mm zugelassen. Es wurde kein Konsens gefunden, um einen akzeptablen Juckreiz bei einem VAS zu definieren. Basierend auf der Prävalenz von Juckreiz und seiner Auswirkung auf die Lebensqualität wurde das akzeptable Juckreizziel auf ≤ 10 mm festgelegt (Entscheidung der Forscher). In Runde 3 führte die Frage, ob Schmerzen, Schuppenbildung oder Erytheme vom Ziel ausgeschlossen werden sollten, ebenfalls zu keinem Konsens. Da Skalierung und Erythem in PASI enthalten sind, wurde keine zusätzliche Runde durchgeführt. Schmerz blieb ein Thema der Debatte, wurde jedoch im Dermatology Life Quality Index (DLQI) und in der täglichen Leistung – VAS, wie nachstehend erörtert – als ausreichend reflektiert angesehen. Während einer Diskussion wurde einstimmig vereinbart, Schmerzen, Schuppenbildung und Erythem wegzulassen.

Darüber hinaus waren sich die Teilnehmer einig, dass der Ort der Läsionen ebenfalls einen großen Einfluss hatte und dass dies ein PRO sein musste (perfekter Konsens). Der Patient sollte angeben, ob noch sozial beeinträchtigende / schwierige Läsionen vorhanden sind. Für den PRO wurde ein guter Konsens als folgende Frage erzielt: Gibt es eine Verbesserung der schwierigen Läsionen des Patienten?

Lebensqualität

Der Dermatology Life Quality Index wurde sowohl für ideale als auch für akzeptable Ziele als günstig befunden, während Konsens für die globale Beurteilung des Patienten nur für das ideale Ziel gefunden wurde. Für DLQI wurde das ideale Ziel auf ≤1 gesetzt. Für diese Aussage wurde ein gewisser Konsens für das akzeptable Ziel gefunden. Nach der Diskussion wurde der DLQI für das akzeptable Ziel auf ≤3 gesetzt. KOLs räumten ein, dass DLQI die (Un-) Fähigkeit, tägliche Aufgaben auszuführen, nicht vollständig erfasst. Daher wurde ein VAS eingeführt und wie folgt formuliert: Der Grad der Unfähigkeit, tägliche Aufgaben auszuführen, sollte ≤ 30/20/10 mm betragen. Die Teilnehmer erzielten einen sehr guten und guten Konsens hinsichtlich des Zielens von ≤ 10 mm sowohl für das ideale als auch für das akzeptable Ziel.

Sicherheit und Verträglichkeit

Es wurde ein sehr guter Konsens darüber erzielt, die Sicherheit sowohl für die idealen als auch für die akzeptablen Ziele in das Ziel aufzunehmen. Sowohl bei den idealen als auch bei den akzeptablen Zielen war ein „mildes“ Maß an unerwünschten Ereignissen zulässig. Es wurde vorgeschlagen, den Schweregrad von UE als Bewertungsskala des National Cancer Institute (NCI) „Common Terminology Criteria for Adverse Events“ (CTCAE) zu interpretieren.35 Es wurde vereinbart, dass die Verträglichkeit sowohl im Ideal als auch im Akzeptablen mit gutem bzw. sehr gutem Konsens enthalten ist. Die vollständige Verträglichkeit wurde als ideal angesehen, wenn der Patient die Frage „Dulden Sie die Behandlung?“ Positiv beantwortet. Die Teilnehmer waren sich jedoch einig, dass die Bereitschaft des Patienten, Nebenwirkungen zu akzeptieren, der begrenzende Faktor ist (sehr guter Konsens). Eine milde Form der Unverträglichkeit wurde für das akzeptable Ziel als zufriedenstellend befunden: Der Patient meldet ein Verträglichkeitsproblem, möchte jedoch die Behandlung fortsetzen.

Komorbiditäten

Wir haben auch die Dimension von Komorbiditäten in einer T2T-Umgebung untersucht. Es wurde ein sehr guter Konsens für Dermatologen gefunden, die für die Sensibilisierung für Komorbiditäten verantwortlich sind. Darüber hinaus müssen Dermatologen bei Verdacht auf Komorbidität andere Spezialisten hinzuziehen (guter Konsens). Es wurde jedoch kein Konsens gefunden, dass der Dermatologe Komorbiditäten überwachen und / oder behandeln sollte.

Zeit

In Runde 1 wurden mehrere Zeitrahmen vorgeschlagen, in denen untersucht wurde, wie viel Zeit erforderlich war, um das T2T-Ziel zu erreichen, es wurde jedoch kein Konsens erzielt. Es gab 12 Wochen lang einen gewissen Konsens; Es wurde jedoch ein sehr guter Konsens für die Aussage „Der Zeitpunkt der Beurteilung während der Induktion hängt von der Art der systemischen Behandlung ab“ gefunden. Nach der Diskussion wurde das Zeitfenster von 12 Wochen als am besten geeignet und eindeutig befunden. Das Ziel wurde angepasst an „Der Zeitpunkt der Beurteilung während der Induktion beträgt vorzugsweise 12 Wochen, hängt jedoch vom Typ der systemischen Therapie ab“.

Wahrnehmung des zusammengesetzten Zielwerts durch Ärzte

In der dritten Runde bewerteten die Teilnehmer das vorläufige Ziel auf Angemessenheit, Praktikabilität und Anleitung (Abb. S1). Für alle drei Aussagen wurde ein perfekter und sehr guter Konsens für ideal bzw. akzeptabel erzielt. Die Teilnehmer äußerten hauptsächlich Bedenken hinsichtlich des Zeitverbrauchs.

Wahrnehmung des zusammengesetzten Zielscores durch Patienten

Der in Abb. 1 dargestellte endgültige zusammengesetzte Score wurde den Patienten während einer Fokusgruppendiskussion präsentiert (n = 9). Die Patienten reagierten zunächst darauf, das T2T-Ergebnis als „logisch“ zu betrachten und ihre Realität der Krankheitserfahrung ausreichend widerzuspiegeln. Die Patienten stimmten der Unterscheidung zwischen einem idealen und einem akzeptablen T2T-Ergebnis zu. Alle Patienten waren sich einig, die Kombination aus DLQI und einer VAS-Skala zu verwenden, um die tägliche Leistung zu verbessern und Informationen über ihr Wohlbefinden zu sammeln, da DLQI allein als unzureichend befunden wurde (z. B. die Unannehmlichkeiten einer Krankenschwester, die wiederholt Desinfektionsmittel verwendet, während sie Plaques an den Händen hat und Handgelenke).

Bild

Belgische T2T ideale und akzeptable Ergebnisse für das Psoriasis-Management. Psoriasis erfordert ein mehrstufiges Management, das durch die Verwendung eines mehrstufigen Ergebnisses erleichtert werden kann. Die Einstellung von Behandlung zu Ziel erfordert, dass das Krankheitsmanagement durch gemeinsame Entscheidungen zwischen Arzt und Patient geregelt wird und dass der Patient an der Behandlung festhält. Vier Hauptdomänen wurden mit Unterelementen identifiziert, die für die idealen und akzeptablen Ziele vordefiniert waren, die links bzw. rechts dargestellt sind. Die Krankheitskontrolle repräsentiert die physische Reflexion der Krankheit, einschließlich Schweregrad, Juckreiz, Lokalisierung von Läsionen und der Zeit, um die Wirkung des Arzneimittels auf diese Gegenstände zu sehen. Artikel werden sowohl vom Arzt als auch vom Patienten gemeldet. Das Wohlbefinden besteht aus dem DLQI und dem VAS, weil sie nicht in der Lage sind, tägliche Aktivitäten durchzuführen. Beide Ergebnisse wurden von Patienten gemeldet. Die Behandlungslast stellt den dritten Bereich dar, der unerwünschte Ereignisse aus Sicht des Arztes und des Patienten, Sicherheit und Verträglichkeit unterscheidet. Schließlich wird die Krankheit auch im vierten Bereich über die Haut hinaus behandelt, indem das Bewusstsein für Komorbiditäten geschärft und der Dermatologe bei Bedarf aktiv auf Spezialisten verwiesen wird. Offene und ausgefüllte Kreise kennzeichnen die vom Patienten bzw. vom Arzt gemeldeten Ergebnisse. UE, unerwünschte Ereignisse; DLQI, Dermatology Life Quality Index; PASI, Psoriasis Area Severity Index; PGA, Physician Global Assessment; Pt, Patient; VAS, visuelle Analogskala; Wochen, Wochen.

Die Patienten berichteten von dem Wunsch, neben der Verträglichkeit auch an der Sicherheit beteiligt zu sein. Viele Patienten verwiesen auf Methotrexat: Die unerwünschten Ereignisse auf der Packungsbeilage wurden während der Konsultation häufig nicht besprochen, was zu Verdacht auf das Sicherheitsurteil des Dermatologen führte.

Darüber hinaus wurde die Einstellung kurz besprochen, einschließlich der Überprüfung der Einhaltung der Behandlung. Alle waren sich einig, dass ein disziplinierter Patient der Schlüssel ist, um den Erfolg einer Behandlung richtig einzuschätzen. Zu den vorgeschlagenen Fragen gehörten: „Wie oft behandeln / nehmen / injizieren Sie Ihre Medikamente?“ Oder „Wie gefällt Ihnen Ihre Behandlung?“. Die Verträglichkeit des Patienten wurde als Schlüsselfaktor für die Einhaltung der Behandlung hervorgehoben und sollte mit dem Dermatologen besprochen werden.

Die Patienten bewerteten die Frage nach der schwierigen Lokalisation von Läsionen. Sie meldeten den Änderungsbedarf und definierten ihn wie folgt neu: „Gibt es noch Läsionen an Stellen, die Sie stören?“.

Noch wichtiger ist, dass die Patienten auch auf „Zufriedenheit“ als wichtigen zu bewertenden Parameter hinwiesen und eine einfache Frage vorschlugen, die dem Score hinzugefügt werden sollte: „Sind Sie mit der Behandlung Ihrer Psoriasis zufrieden?“. Schließlich wurden während der Diskussion die T2T-Bewertungspunkte nach Wichtigkeit diskutiert: Es wurde kein Konsens darüber gefunden, dass ein Punkt wichtiger ist als andere.

Diskussion

Wir haben ein mehrdimensionales T2T-Ergebnis mit insgesamt 4 Dimensionen definiert: Krankheitskontrolle, Wohlbefinden, Behandlungsbelastung und über die Haut hinaus. Im Gegensatz zu den anderen Zielen für Psoriasis umfasst das belgische T2T-Ergebnis physische und psychische Ergebnisse. sowohl vom Arzt berichtete Ergebnisse als auch PROs. Jede Dimension ist für das ideale und akzeptable Ziel definiert, wobei ihre Anleitung bei Behandlungsentscheidungen spezifisch und eindeutig ist.

Die Dimension der Krankheitskontrolle umfasst Schweregrad, Juckreiz, Lokalisierung von Läsionen und das entsprechende Zeitfenster. Der Schweregrad kann als absolut (PGA) oder relativ (ΔPASI) interpretiert werden. Die Verwendung von absolutem PASI wäre im Zusammenhang mit sehr niedrigen PASI-Werten eine Herausforderung, obwohl Reich et al.36 haben vorgeschlagen, dass absolutes PASI2 am besten ΔPASI90 entspricht. Obwohl Juckreiz als VAS-Tool enthalten war, wurden Erythem, Dicke und Skalierung weggelassen und als ausreichend durch PASI oder PGA abgedeckt angesehen. Die Lokalisierung von Läsionen als separater Parameter ergibt sich aus den unterschiedlichen Auswirkungen, die sie auf Patienten haben können.37 und wurde daher als PRO gewählt. Die Frage wurde von den Patienten überarbeitet, um das Verständnis der Patienten zu gewährleisten. Die Schnelligkeit des Wirkungseintritts der meisten systemischen Arzneimittel wurde von Nast zusammengefasst et al.,38 kann jedoch nicht in einen T2T-Ansatz implementiert werden, da Daten zur Schnelligkeit von 75% der Patienten, die ΔPASI90 erreichen, fehlen. Daher wurde nach Diskussion das Zeitfenster von 12 Wochen als am besten geeignet befunden, um Mehrdeutigkeiten entgegenzuwirken. Die Verwendung von VAS stellt ein praktikables und patientenfreundliches Instrument dar, um die Wahrnehmung der Krankheit des Patienten zu untersuchen. In Kombination mit DLQI, das unter Dermatologen weithin bekannt ist, spiegelt ihre Komplementarität das Wohlbefinden des Patienten realistisch wider. Die verbleibenden Dimensionen, unerwünschten Ereignisse und jenseits der Haut gewährleisten ein zeitnahes und sicheres Krankheitsmanagement mit ausreichender Aufmerksamkeit für Komorbiditäten. Da der Entwurf eines Screening- und Überweisungssystems für Komorbiditäten nicht im Rahmen dieser Studie liegt, verweisen wir die Leser freundlich auf die Literatur.29, 39-42

Unser Ziel unterscheidet sich erheblich von anderen Zielen, die zuvor im Bereich Psoriasis definiert wurden. Ein europäischer Konsens wurde 2011 hergestellt, einschließlich eines Behandlungsalgorithmus, bei dem eine Fortsetzung empfohlen wurde, wenn der ∆PASI 75% oder mehr betrug, und davon abgeraten wurde, wenn er unter 50% lag. Wenn dazwischen, wurde der DLQI-Score konsultiert.27 Schweregradkategorien wurden für BSA, PASI und DLQI definiert, und der Zeitpunkt der Behandlung wurde in eine Induktions- und Erhaltungsphase unterteilt. Die Canadian Dermatology Association veröffentlichte 4 Jahre später ihre Vision von Treat-to-Target, in der sie ein einfaches Behandlungsziel darlegten, das nur die Hautclearance oder PGA gleich Null beinhaltete, und die Einfachheit betonte.28 Darüber hinaus wurde die Lebensqualität als „zufriedener Patient“ definiert. Es wurden keine weiteren strengen Richtlinien gemeldet. Komorbiditäten wurden als gültige Kontraindikationen für Behandlungsoptionen angesehen, und es wurden häufige Bewertungen empfohlen, um zu entscheiden, ob eine Optimierung oder ein Wechsel der Behandlung erforderlich war. Als nächstes veröffentlichte die Psoriasis-Gruppe der spanischen Akademie für Dermatologie und Venerologie 2016 ihre Empfehlung zur optimalen Psoriasis-Versorgung.29 Sie definierten das ideale therapeutische Ziel als PASI90 oder PGA gleich oder kleiner als 1, einen DLQI von 1 oder weniger, eine verlängerte Remission ohne Verlust der Reaktion und keine Verschlechterung der Komorbiditäten, wobei eine anfängliche angemessene Reaktion und eine minimale Wirksamkeit unterschieden wurden. Bemerkenswerterweise wurden Biologika als Erstlinientherapie für mittelschwere bis schwere Psoriasis auf dem gleichen Niveau wie herkömmliche systemische Therapien und Phototherapie vorgestellt. Zuletzt hat das Medical Board der National Psoriasis Foundation sein eigenes ideales therapeutisches Ziel als Körperoberfläche (BSA) von 1% oder weniger in den ersten 3 Monaten (Induktion) und während der Wartung festgelegt. Ein akzeptables therapeutisches Ziel wurde als BSA von 3% oder weniger oder mindestens 75% BSA-Verbesserung definiert. In dieser Studie wurden Patienten konsultiert, die zustimmten, dass BSA als einzelnes Kriterium ausreichend war. Darüber hinaus wurde die Induktionsphase unabhängig von der Behandlungsoption auf 3 Monate festgelegt, und eine regelmäßige Beurteilung alle 6 Monate wurde als am günstigsten befunden. Die Unterschiede zu unserem Ziel lassen sich durch die unterschiedlichen Methoden erklären, die in den oben beschriebenen Studien angewendet wurden, aber auch durch die Gesundheitssysteme, die für die Länder spezifisch sind, in denen diese Studien durchgeführt wurden. Die Länder können sich in den Erstattungsstrategien, aber auch in der Zugänglichkeit zu Fachwissen unterscheiden (z Allgemeine Dermatologie versus Kompetenzzentren). Ein weiterer wichtiger Aspekt ist das Timing: Zum Zeitpunkt dieser Studie waren mehrere Biologika verfügbar, darunter neuartige Klassen und Biosimilars. Darüber hinaus erlangte die Behandlung als Ziel in der medizinischen Gemeinschaft, einschließlich der Dermatologie, zunehmend Aufmerksamkeit. Diese Aspekte haben vermutlich das Ergebnis dieser Studie beeinflusst.

Das vorgestellte T2T-Ergebnis ist vergleichbar mit dem in der TICOPA-Studie verwendeten Ziel, das auch mehrere Kriterien umfasste. Um die Behandlung fortzusetzen, mussten die meisten, aber nicht alle Kriterien erfüllt sein. Ebenso schlagen wir vor, dass unser Ziel auch darauf abzielt, die Mehrheit, aber nicht alle Kriterien zu erfüllen. Dies ermöglicht an sich eine Diskussion zwischen Patient und Arzt, um das Ziel auf individuelle Weise zusammenzustellen und eine echte gemeinsame Entscheidungsfindung zu ermöglichen. Die TICOPA-Studie hatte jedoch mit Sicherheitsproblemen zu kämpfen.7 Daher entscheiden wir uns dafür, dass das Sicherheitskriterium für das belgische T2T-Ergebnis obligatorisch ist. Dies ermöglicht es, komplexe Situationen, die bei komplexen Krankheiten wie Psoriasis auftreten, dynamisch und realistisch abzubilden, was sowohl von Dermatologen als auch von Patienten während der Diskussionen bestätigt wurde.

Basierend auf Diskussionen und den Begründungen der Befragten wurde die Durchführbarkeit und Umsetzung des T2T-Ergebnisses priorisiert, um dessen Aufnahme und Verwendung in der klinischen Praxis zu ermöglichen. Es ist auch ein hervorragendes Instrument, um klinische Studien (vgl. Diabetes) mehrdimensional zu vergleichen. Wahrscheinlich wird das Tool hauptsächlich als Leitfaden für Psoriasis-Exzellenzzentren verwendet. Das Tool kann jedoch als Erinnerung für alle Ärzte dienen, dass Psoriasis eine komplexe Krankheit mit verschiedenen zu berücksichtigenden Ergebnisdimensionen ist, und kann sogar als geeignete Dokumentation für die Erstattung verwendet werden, wie in der Literatur vorgeschlagen.9 Daher wird das Tool das Bewusstsein der Ärzte schärfen, rechtzeitig und gemäß den Erwartungen des Patienten zu handeln. Es kann Patienten auch befähigen, die Kommunikation zu vereinfachen, indem Erwartungen klar definiert und das für den Patienten wichtigste eingestuft werden (z. B. Juckreiz oder vollständige Verträglichkeit). Darüber hinaus kann T2T einen Mehrwert bei der Behandlung von Psoriasis schaffen, wie er bei RA beobachtet wird: Die Definition der minimalen Krankheitsaktivität wurde eingehend untersucht, um das beste und relevanteste Ergebnis bei RA zu erzielen. Bei Psoriasis wurde die Definition der minimalen Krankheitsaktivität oder Remission bei Psoriasis nicht so ausführlich untersucht wie bei RA und PsA. Es ist jedoch wichtig, eine eindeutige und dennoch ganzheitliche Definition zu verwenden. Unser T2T-Ergebnis definiert den Wert auf mehreren Ebenen. Es berücksichtigt die Kosten und Gewinne, die nicht beobachtet werden, wenn nur PASI- und / oder DLQI-Scores gemessen werden. Es ist ein erster Schritt in Richtung einer wertorientierten Gesundheitsversorgung bei Psoriasis.43 Diese Studie weist Einschränkungen auf, da Daten zur Validität, Reaktionsfähigkeit und zum minimalen klinischen Unterschied fehlen. Darüber hinaus wiegen alle Dimensionen bei der Behandlungsentscheidung gleich, können sich jedoch in der Realität unterscheiden: Jede Dimension kann in ihrer Bedeutung oder ihrem Beitrag zur Definition der minimalen Krankheitsaktivität variieren, was weitere Untersuchungen erforderlich macht. Darüber hinaus waren die Stichprobengrößen eher begrenzt. Unsere Studie umfasste jedoch Beiträge von erfahrenen Dermatologen und Patienten, was die Bewertung für beide Parteien von hoher Relevanz machte. Darüber hinaus wurde der Beitrag der Patienten zur Zufriedenheit kürzlich durch eine T2T-Studie bei RA bestätigt, in der die Bewertung der Zufriedenheit des Patienten als nützlich befunden wurde, um das T2T-basierte Krankheitsmanagement zu verbessern.44 Wir haben auch eine iterative Methode verwendet, um anonym unter den Teilnehmern einen Konsens zu erzielen. Die Punktzahl an sich wurde auch auf Machbarkeit gesichert, die nur minimale Infrastruktur und Erfahrung im wirklichen Leben erfordert. Schließlich stellen die Einstellungsanforderungen sicher, dass Behandlungsentscheidungen auf integrierte, patientenzentrierte und zielgerichtete Weise getroffen werden. Mit dieser Studie erfüllen wir die 5 von van Vollenhoven vorgeschlagenen Prinzipien von T2T.9 Dieses Ergebnis wird von der belgischen Psoriasis-Gemeinschaft unterstützt, obwohl es mit dem belgischen Erstattungssystem vereinbar ist. Wir glauben jedoch, dass das Paradigma jeden Dermatologen, der Psoriasis behandelt, leiten kann, abhängig von den verfügbaren Mitteln, um dies zu erreichen. T2T ist jedoch ein dynamisches Konzept, das sich im Laufe der Zeit weiterentwickeln kann, abhängig von der Verfügbarkeit von Behandlungen und Diagnosewerkzeugen, unserem Verständnis des Krankheitsverlaufs auf molekularer Ebene und den Erwartungen von Patienten und Ärzten. Experten müssen die T2T-Ergebnisse im Lichte der jüngsten Entwicklungen regelmäßig neu bewerten.

Das Ergebnis, ein mehrdimensionales Ziel, das sowohl aus vom Arzt berichteten Ergebnissen als auch aus PRO besteht, spiegelt die Realität und Komplexität der Psoriasis wider und leitet daher Behandlungsentscheidungen mit ausreichender Patientenbeteiligung. Trotz der Verfügbarkeit verschiedener Biologika beobachten Ärzte eine störend hohe Belastung durch Nichtreaktion oder Reaktionsverlust.13-16, 45-48 Da die Einführung von Biologika den goldenen Standard von PASI75 auf PASI90 und sogar PASI100 verschoben hat,49 Es ist möglich, Patienten ehrgeizig zu behandeln und die Krankheit so zu behandeln, dass während der Behandlung die richtigen Reaktionen erhalten bleiben. Eine strikte Nachverfolgung des klinischen Ansprechens, wie in der Behandlung zum Ziel postuliert, kann den effektiven Einsatz dieser teuren Medikamente bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis verbessern. Daher ist die Einführung des Treat-to-Target-Konzepts bei Psoriasis der nächste logische Schritt bei der Behandlung dieser chronischen Hauterkrankung. Zukünftige Forschung wird erforderlich sein, um eine T2T-Strategie für Behandlungssequenzen zu entwickeln und ihre Wirksamkeit und Kostenwirksamkeit bei Psoriasis zu bewerten.

Die Definition eines T2T-Ergebnisses ist der erste Schritt in einem strengen Kontrollmanagement, das zeitnah und für die heutigen Herausforderungen der Psoriasis von hoher Relevanz ist.

Danksagung

Wir möchten den teilnehmenden Dermatologen und Psoriasis-Patienten für ihre Beiträge danken, indem wir ihr Fachwissen und ihre Erkenntnisse teilen. Dieses Projekt wurde mit logistischer Unterstützung von Novartis Belgium während der Treffen realisiert, für die die Autoren dankbar sind. Novartis Belgium hat weder in das Design noch in den Fortschritt oder das Ergebnis der Studie eingegriffen. Darüber hinaus möchten wir uns bei Prof. Reinhart Speeckaert und Dr. Emma Coussens für das Feedback zur Klarheit der Aussagen bedanken. Wir möchten uns auch bei den Kollegen Dr. Erwin Suys, Dr. Pierre-Paul Roquet-Soße, Dr. Bernard Leroy, Dr. Hugues Fierens, Dr. Evelyne Berlingin, Dr. Nico Coenen, Dr. Valerie Failla, Dr. Adinda de Vroede, Prof. Jan Gutermuth und Herrn Paul bedanken De Corte (Flämische Psoriasis-Liga) für ihre Zusammenarbeit. Wir möchten Prof. Kristian Reich für seinen Rat danken. Abschließend möchten wir uns auch bei der Flämischen Psoriasis-Liga für ihre Unterstützung bedanken.

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