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Praktische Empfehlungen für die systemische Behandlung von Psoriasis bei gleichzeitig bestehenden entzündlichen, neurologischen, infektiösen oder bösartigen Erkrankungen (BETA-PSO: Belgische evidenzbasierte Behandlungsempfehlung bei Psoriasis; Teil 2)

Dies ist ein automatisch übersetzter Artikel aus dem „Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology“. Er kann nur einer groben Orientierung dienen. Das Original gibt es hier.

Solider Krebs

Patienten mit Psoriasis haben ein leicht erhöhtes relatives Risiko für die Entwicklung von Malignitäten fester Organe, das mit der Schwere der Psoriasis zunimmt.66 Daher muss die systemische Behandlung von Psoriasis-Patienten mit einer soliden Krebserkrankung in der Vorgeschichte sorgfältig abgewogen werden.

Aus Sicherheitsgründen empfehlen wir, dass die folgenden biologischen Arzneimittel, Adalimumab, Certolizumab Pegol, Etanercept und Infliximab und Ustekinumab, sowie die folgenden herkömmlichen Arzneimittel, Methotrexat, Fumarat und Acitretin und das synthetische Arzneimittel Apremilast, als systemische verwendet werden können Behandlungen für Psoriasis-Patienten mit einer Vorgeschichte eines soliden Krebses.9 Wir empfehlen, bei Psoriasis-Patienten mit soliden Krebserkrankungen in der Vorgeschichte nicht zu warten, bevor mit der systemischen Behandlung mit Acitretin, Fumarat und Methotrexat begonnen wird. Wir empfehlen jedoch, sich vor Beginn der Behandlung mit Kollegen aus der Onkologie zu beraten.

Wir empfehlen, 5 Jahre zu warten, bevor mit der biologischen Therapie bei Psoriasis-Patienten mit soliden Krebserkrankungen in der Vorgeschichte gemäß den BAD-Richtlinien begonnen wird.67 Nach unserem Kenntnisstand gibt es jedoch keine endgültigen Beweise dafür, dass diese Medikamente, wenn sie als Monotherapie zur Behandlung von Psoriasis eingesetzt werden, das Risiko eines (erneuten) Malignitätsrisikos erhöhen. Wir empfehlen daher, dass Ärzte sich von Fall zu Fall mit Kollegen aus der Onkologie beraten, wobei sie das Stadium, die wirksame Behandlung eines Krebses und die Prognose des Tumors des Patienten berücksichtigen, bevor sie mit der Behandlung beginnen.

Das konventionelle Medikament Cyclosporin hat tumorpromovierende Wirkungen, und in der SmPC wird ein höheres Risiko für Lymphome und andere maligne Erkrankungen, insbesondere maligne Hauterkrankungen, erwähnt.41, 68 Daher ist es auch mit Vorsicht zu verwenden.

Bei Psoriasis-Patienten mit soliden Krebserkrankungen in der Vorgeschichte ist bei der Anwendung des synthetischen Arzneimittels Apremilast Vorsicht geboten, da nicht genügend Daten zur Langzeitsicherheit verfügbar sind, obwohl dieses Arzneimittel nur begrenzte immunsuppressive Eigenschaften aufweist.69, 70 Es ist daher weniger wahrscheinlich, dass die antitumorale Immunität beeinträchtigt wird.

Wir raten zur Vorsicht bei der Verwendung der Anti-IL17-Medikamente Brodalumab, Ixekizumab und Secukinumab sowie der Anti-IL23-Medikamente Guselkumab, Risankizumab und Tildrakizumab, da nicht genügend Langzeitsicherheitsdaten verfügbar sind. Dennoch ist es weniger wahrscheinlich, dass die IL23- und IL17-Medikamente an der antitumoralen Immunität beteiligt sind, da sie die Th1-Reaktion nicht beeinträchtigen.

Hämatologischer Krebs

Patienten mit Psoriasis haben einen moderaten Anstieg des relativen Risikos für die Entwicklung von hämatologischen Malignitäten, insbesondere Lymphomen, aber das absolute Risiko bleibt sehr gering.66 Aus Sicherheitsgründen empfehlen wir daher, die folgenden konventionellen systemischen Arzneimittel, Methotrexat, Fumarat und Acitretin, zur Erstbehandlung von Psoriasis-Patienten mit hämatologischen Malignitäten in der Vorgeschichte zu verwenden. Wir empfehlen auch, dass Apremilast aufgrund unserer klinischen Meinung häufig eine gute Behandlungsoption für diese Patienten ist, obwohl nur begrenzte Langzeitsicherheitsdaten (jetzt 3 Jahre) verfügbar sind.

Für die Zweitlinienbehandlung empfehlen wir, das biologische Medikament Ustekinumab zu verwenden. Zu den neuen IL-17- und IL-23-Blockern sind nicht genügend Daten vorhanden.

Wir weisen darauf hin, dass es empfohlen wird, 5 Jahre zu warten, bevor bei diesen Patienten mit der Behandlung mit biologischen Arzneimitteln begonnen wird.67 Wir empfehlen jedoch, sich vor Beginn der Behandlung mit Kollegen aus der Onko-Hämatologie zu beraten. Die Entscheidung sollte von Fall zu Fall unter Berücksichtigung des Stadiums und der Prognose des Tumors des Patienten vor Beginn der Behandlung getroffen werden.

Hautkrebs

Nicht-Melanom-Hautkrebs

Das Risiko für Nicht-Melanom-Hautkrebs (NMSC) steigt mit dem Alter und der Schwere der Psoriasis, obwohl widersprüchliche Befunde vorliegen.71, 72 Aus Sicherheitsgründen empfehlen wir für Psoriasis-Patienten mit Hautkrebs in der Vorgeschichte, die konventionellen Medikamente Methotrexat, Fumarat und Acitretin als systemische Behandlung zu verwenden. Da Acitretin wahrscheinlich vor einer Vielzahl von soliden und hämatologischen Malignomen schützt, einschließlich des Plattenepithelkarzinoms der Haut, empfehlen wir, Acitretin in Kombination mit diesen anderen systemischen Arzneimitteln und in einer niedrigeren Dosis entsprechend dem therapeutischen Ergebnis zu verwenden.73-75 Aus Sicherheitsgründen empfehlen wir außerdem, den biologischen IL12 / 23-Hemmer Ustekinumab zur systemischen Behandlung von Psoriasis-Patienten mit Hautkrebs ohne Melanom in der Vorgeschichte zu verwenden.76 Wir empfehlen auch, dass das synthetische Medikament Apremilast bei diesen Patienten angewendet werden kann, da noch kein Sicherheitssignal identifiziert wurde. Die Daten sind jedoch begrenzt.

Für das klinisch wichtigere kutane Plattenepithelkarzinom (SCC) empfehlen wir, dass die biologischen Anti-TNFα-Medikamente Adalimumab, Certolizumab Pegol, Etanercept und Infliximab sowie die konventionellen Medikamente Methotrexat und Cyclosporin bei Psoriasis-Patienten mit aggressiven oder invasiven Erkrankungen kontraindiziert sind SCC. Dies liegt daran, dass das SCC-Risiko bei Psoriasis erhöht ist und auch bei diesen Arzneimitteln über ein erhöhtes Risiko berichtet wurde. Wir stellen jedoch fest, dass gut differenzierte und vor Ort Läsionen stellen keine Kontraindikation dar, und diese Medikamente sind bei Psoriasis-Patienten mit Basalzellkarzinom (BCC) in der Vorgeschichte nicht kontraindiziert. Es gibt keine Kontraindikation für Patienten mit BCC, obwohl eine alternative Therapie in Betracht gezogen werden kann.

Bei den neueren Anti-IL17-Medikamenten Ixekizumab, Secukinumab und IL-17-Rezeptorblocker Brodalumab sowie den IL23-Inhibitoren Guselkumab, Risankizumab und Tildrakizumab ist aufgrund unzureichender klinischer Follow-up-Daten Vorsicht geboten. Da diese neueren Medikamente jedoch nicht auf den Th1-Signalweg abzielen und gezeigt wurde, dass IL-17 die Proliferation von Hautkrebszellen induziert, gibt es derzeit keinen theoretischen Grund für ein erhöhtes Hautkrebsrisiko bei diesen Behandlungen.77

Wir möchten jedoch betonen, dass die Verringerung häufiger Risikofaktoren wie Sonneneinstrahlung oder Phototherapie (insbesondere PUVA) einen viel größeren Einfluss auf die Verringerung der Krebsbelastung bei Patienten mit Psoriasis hat als das Absetzen oder Vermeiden systemischer immunmodulierender Mittel.66

Melanom

Interessanterweise kann das Melanomrisiko bei Patienten mit Psoriasis geringer sein als bei Personen ohne Psoriasis.66 Bei Psoriasis-Patienten mit Melanom in der Vorgeschichte empfehlen wir die Verwendung der herkömmlichen Medikamente Acitretin, Fumarat und Methotrexat als systemische Therapie.78-81

Bei Verwendung der Anti-TNFα-Medikamente Adalimumab, Certolizumab Pegol, Etanercept und Infliximab sowie des IL-12/23-Inhibitors Ustekinumab wird in den BAD-Richtlinien empfohlen, 5 Jahre zu warten, bevor diese biologischen Therapien bei Psoriasis-Patienten mit a Geschichte der Melanome.67 Die Exposition gegenüber TNFα-Inhibitoren wurde mit einer erhöhten Entwicklung von Melanomen in Verbindung gebracht, und Fälle mit metastasiertem Melanom unter TNFα-Inhibition wurden berichtet.82-84 Ein erhöhtes Melanomrisiko für Ustekinumab wurde bisher nicht bestätigt.85 Die Daten für andere IL-23-Inhibitoren, IL-17-Inhibitoren oder IL-17-Rezeptorblocker sind begrenzt.86 Das Wiederauftreten eines Melanoms wurde bei einem Patienten beschrieben, der Apremilast erhielt.87

Wir empfehlen den Klinikern, sich von Fall zu Fall mit Kollegen aus der Onkologie zu beraten und das Stadium und die Prognose des Tumors des Patienten zu berücksichtigen.

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