Die goldenen Zeiten entzündlicher Hauterkrankungen: rasante Entwicklungen in der Therapie von Psoriasis und Neurodermitis

Fortschritte in der Molekularbiologie und Immunologie haben in den letzten 30 Jahren enorme Fortschritte beim Verständnis der Pathogenese entzündlicher Hauterkrankungen und neue, hochwirksame Therapien ermöglicht. Ich hatte das Glück, diese bahnbrechenden Fortschritte bei entzündlichen Hauterkrankungen genau verfolgen zu können, da sich ein wesentlicher Teil meiner Forschung auch auf häufige entzündliche Hauterkrankungen konzentrierte. In diesem Kommentar werde ich mich relativ subjektiv auf die Entwicklungen konzentrieren, die mir am Herzen liegen.

Schuppenflechte

Als ich Ende der 1980er Jahre in der Dermatologie zu arbeiten begann, war mein Forschungsgebiet der Wirkmechanismus von Dithranol bei Psoriasis.1 Vor 30 Jahren war Dithranol das am häufigsten verwendete topische Medikament bei therapieresistenter Psoriasis vom Plaque-Typ. Wir haben dieses Medikament hauptsächlich für stationäre Patienten verwendet, und Psoriasis-Patienten nutzten etwa 30 % unserer Krankenhausbetten. Obwohl dieses Mittel hochwirksam ist, wird es heute wegen seiner färbenden und entzündlichen Wirkung nur noch selten verwendet. Heute kann ich den Derm-Bewohnern und Psoriasis-Patienten meiner Klinik, die jetzt ambulant behandelt werden, kaum noch Dithranol-Salbe vorweisen. Die Entwicklung der Vitamin-D-Analoga in den 1990er Jahren bei Psoriasis kann durchaus als Meilenstein in der topischen Psoriasisbehandlung angesehen werden, insbesondere nachdem in den 2000er Jahren die Calcipotriol/Betamethason-Kombinationsprodukte zugelassen wurden. Vitamin D plus Kortikosteroid-Kombinationsprodukte werden heute weltweit als topische Erstlinienbehandlung bei Psoriasis eingesetzt.2 Calcineurin-Inhibitoren können Off-Label für empfindliche Körperstellen, wie zum Beispiel im Kopf-Hals-Bereich oder den Falten, eingesetzt werden. Januskinase (JAK)-Inhibitoren könnten eine neue Klasse topischer Medikamente zur Behandlung entzündlicher Hauterkrankungen, einschließlich Psoriasis, darstellen.

In der Phototherapie verzeichnen wir einen kontinuierlichen Rückgang der Photochemotherapie mit Psoralen plus UVA (PUVA), und die Schmalband-UV-B-Phototherapie (NB-UVB) hat sich zum Goldstandard der Phototherapie bei Psoriasis entwickelt. Die späten 1990er Jahre waren für mich faszinierend, als wir den ultravioletten (UV) B-Excimer-Laser zur Behandlung von Psoriasis entwickelten.3 Auf den 308-nm-Excimer-Laser folgten günstigere 308-nm-Excimer-Lampen, die heute weltweit zur gezielten Behandlung isolierter Psoriasis-Plaques eingesetzt werden.

Unter den konventionellen systemischen Wirkstoffen wird Methotrexat viel stärker eingesetzt als bisher, während Acitretin und Ciclosporin zunehmend in den Hintergrund treten.4 Es besteht jedoch kein Zweifel, dass der bedeutendste wissenschaftliche Durchbruch in der systemischen Behandlung der Psoriasis in den letzten 30 Jahren die Einführung biologischer Therapien war.

Heute haben mehr als zehn monoklonale Antikörper und viele Biosimilars bei den meisten Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis zu einer fast vollständigen Linderung der Symptome geführt, und viele von ihnen sind auch bei der Behandlung von Psoriasis-Arthritis hochwirksam.5

Neben der Entwicklung neuer Therapien halte ich die Definition des Psoriasis-Schweregrades („Zehnerregel“) und der europäische Konsens zur Definition von Behandlungszielen für wichtige Schritte zur besseren Versorgung unserer Patienten.6 Mit den neuen Biologika scheint PASI90 ein realistisches Behandlungsziel zu sein anstelle des bisher angestrebten PASI75. Trotz der hohen Wirksamkeit dieser Medikamente sehen wir leider einige Patienten, die bereits bei allen verfügbaren Biologika versagt haben, was darauf hindeutet, dass noch Raum für neue Therapien besteht.

Neurodermitis

Barrierereparierende Emollientien und topische Kortikosteroide sind nach wie vor die Eckpfeiler der topischen Behandlung der atopischen Dermatitis. Es war eine Freude, an vielen klinischen Studien mit der neuen Klasse topischer immunmodulatorischer Medikamente, den Calcineurin-Inhibitoren Tacrolimus und Pimecrolimus, beteiligt zu sein. Die „Versprechen und Perspektiven“ von Calcineurin-Inhibitoren, die wir 1996 geschrieben haben, wurden Wirklichkeit, als Tacrolimus und Pimecrolimus 2000 bzw. 2001 zur Behandlung von Neurodermitis zugelassen wurden.7, 8 Die Zulassung dieser Medikamente hat unsere Strategie zur Behandlung von Neurodermitis komplett verändert. Leider wurde der vermehrte Einsatz von Calcineurin-Inhibitoren gebrochen, als diese Medikamente 2005 von der FDA mit einer „Black-Box-Warnung“ gekennzeichnet wurden, da ein potenzielles Risiko für die Entwicklung von Malignomen besteht. Obwohl viele dermatologische Gesellschaften kritische Stellungnahmen gegen die Black-Box-Warnung abgegeben haben, hat diese FDA-Warnung leider weltweite Verunsicherung bei verschreibenden Ärzten und Patienten verursacht.9 Topische JAK-Inhibitoren befinden sich derzeit in der klinischen Entwicklung bei atopischer Dermatitis, und diese neue Medikamentenklasse könnte einen weiteren spannenden Ansatz in der lokalen Behandlung darstellen.

Die grundlegenden bahnbrechenden Entwicklungen, die mit monoklonalen Antikörpern auf die Zytokine und ihre Rezeptoren abzielen, lassen sich erst auf die letzten Jahre datieren. Dupilumab, das sowohl auf die IL-4- als auch auf die IL-13-Signalgebung abzielt, wurde 2017 zugelassen; Vor kurzem wurde auch Tralokinumab, ein selektiver IL-13-Inhibitor, zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer AD zugelassen. Viele andere monoklonale Antikörper gegen Zytokine und ihre Rezeptoren befinden sich auf dem Weg in die klinische Entwicklung.10 Wir werden wahrscheinlich einen solchen „Boom“ bei den Biologika für AD erleben, wie wir ihn Anfang der 2020er Jahre bei Psoriasis erlebt haben.

Obwohl Rheumatologen bereits viel Erfahrung mit oralen JAK-Hemmern haben, starten wir Dermatologen erst jetzt mit dieser – zumindest für uns – neuen Medikamentenklasse. JAK-Inhibitoren durch Blockieren der Zytokinrezeptor-Signalgebung bieten einen anderen Wirkmechanismus als die derzeit verfügbaren Behandlungsoptionen. Baricitinib ist der erste zugelassene JAK-Inhibitor zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis bei Patienten mit atopischer Dermatitis, die für eine systemische Therapie in Frage kommen. Viele andere JAK-Hemmer haben sich auch bei Neurodermitis als wirksam erwiesen, und diese Medikamente werden in Kürze zur Behandlung von Neurodermitis zugelassen.10

Zukunftstrends

Die bahnbrechenden Technologien in der Molekularbiologie führten zu einem besseren Verständnis der Pathogenese häufiger entzündlicher Erkrankungen. Sie führten zur Entwicklung neuer Therapien, und viele weitere neue Medikamente sind in der Pipeline. Es ist jedoch nicht einfach, den ca. 4000 Artikel über Psoriasis und mehr als 2200 Artikel über Neurodermitis pro Jahr. Um den Wirkungsmechanismus neuer Behandlungsmethoden zu verstehen, ist eine kontinuierliche medizinische Weiterbildung heute wahrscheinlich wichtiger denn je.

Verweise