Eine klinische Perspektive auf Risikofaktoren und Anzeichen einer subklinischen und frühen Psoriasis-Arthritis bei Patienten mit Psoriasis

Einführung

Psoriasis ist eine systemische entzündliche Erkrankung, die mit kutanen Merkmalen und einem Spektrum potenzieller extrakutaner Komorbiditäten einhergeht (1,2). Etwa 20 bis 30 % der Patienten mit Psoriasis entwickeln eine Psoriasis-Arthritis (PsA) (3,4) – eine heterogene muskuloskelettale Erkrankung, die die häufigste Komorbidität darstellt und durch periphere Arthritis, Enthesitis (Entzündung der Stellen, an denen Sehnen oder Bänder in den Knochen eindringen), Daktylitis (Schwellung ganzer Finger), axiale Erkrankung (Arthritis oder Enthesitis der Wirbelsäule, der Iliosakralgelenke oder des Brustkorbs) sowie Haut- und Nagelbeteiligung gekennzeichnet ist (5). Diese muskuloskelettalen Entzündungsmanifestationen haben gemeinsame pathophysiologische Verbindungen zur Hauterkrankung bei Psoriasis (6), tragen zur Krankheitslast bei (7-9) und können zu dauerhaften Gelenkumbauten und/oder funktionellen Behinderungen führen (3,8,10,11).

Vor kurzem wurde das Konzept der subklinischen PsA als eine Phase des Fortschreitens der Psoriasis-Erkrankung eingeführt (Abbildung 1) (12,14). Patienten mit subklinischer PsA haben eine stille Gelenkentzündung und/oder morphologische Veränderungen, die durch diagnostische Bildgebungsverfahren wie Ultraschall, Magnetresonanztomographie (MRT), Computertomographie oder Röntgenaufnahmen nachweisbar sind, erfüllen aber ansonsten nicht die Kriterien der Classification for Psoriatic Arthritis (CASPAR) Study Group für die Diagnose einer PsA (14). Das Kontinuum der PsA kann Patienten mit Psoriasis mit erhöhtem Risiko für PsA und solche mit asymptomatischen synovio-enthesealen (Gelenk-) Bildgebungsanomalien umfassen (Abbildung 1) (12,13). Bis zur Hälfte aller Patienten mit Psoriasis können Gelenkschmerzen, Enthesitis, Arthralgie und andere muskuloskelettale Symptome haben, die auf eine PsA hindeuten, aber noch nicht diagnostiziert werden können (7,12,15). Die Auswirkungen der subklinischen PsA auf die Lebensqualität und die Krankheitslast von Psoriasis-Patienten sind nach wie vor unzureichend charakterisiert.

Figure 1. Continuum of preclinical phases of PsA (12,13). MRI: magnetic resonance imaging; MSK: musculoskeletal; PsA: psoriatic arthritis.

Es ist bekannt, dass eine angemessene und rechtzeitige Diagnose und Behandlung von PsA zu verbesserten Ergebnissen bei den Patienten führt (16,17), und eine anhaltende Entzündung erhöht das Risiko struktureller Schäden an den Gelenken (10,18). Moderne Behandlungen können das Fortschreiten der Psoriasis-Erkrankung einschließlich der radiologischen Veränderungen an den Gelenken hemmen, Anzeichen und Symptome im gesamten Spektrum der Krankheitsmanifestationen kontrollieren und die Lebensqualität verbessern (19,20). Eine frühzeitige Erkennung und Behandlung der PsA, einschließlich der subklinischen Phase, kann die negativen Folgen abmildern.

Dermatologen haben eine große Chance, die frühesten Anzeichen von PsA bei Patienten mit Psoriasis zu erkennen. Nicht diagnostizierte PsA ist in dermatologischen Kliniken weit verbreitet (21,22) und wurde bei bis zu 30 % der Patienten mit Psoriasis festgestellt (22-26). In einer Studie wurde bei 41 % der Patienten mit Psoriasis, bei denen der Rheumatologe eine PsA feststellte, diese zuvor nicht von ihrem Dermatologen diagnostiziert (23). Diese Übersichtsarbeit bietet Dermatologen aktuelle Informationen und Expertenkommentare zur Identifizierung und Behandlung von Patienten mit Psoriasis, bei denen das Risiko besteht, eine PsA zu entwickeln oder die bereits subklinische Anzeichen einer frühen PsA aufweisen.

Merkmale der subklinischen PsA bei Patienten mit Psoriasis

Es wurde festgestellt, dass subklinische muskuloskelettale Symptome, die auf eine frühe PsA hindeuten, bei Patienten mit Psoriasis, die keine PsA-Diagnose haben, weit verbreitet sind (7,15). Bildgebende Verfahren haben kürzlich das Vorhandensein von Entzündungen identifiziert, die mit subklinischer PsA bei einem großen Anteil von Patienten mit Psoriasis übereinstimmen, die keine systemischen Therapien erhalten (27-33).

Ultraschall kann bei Patienten mit früher PsA Anomalien der Psoriasis mit größerer Sensitivität als die klinische Beobachtung erkennen (34). Der Nachweis von präklinischen entzündlichen Veränderungen kann die Entwicklung einer PsA prognostizieren (32,35). So wurde in einer prospektiven Kohortenstudie festgestellt, dass bei Patienten mit Psoriasis, bei denen keine PsA diagnostiziert wurde, signifikant häufiger eine Synovitis (50,7 % vs. 32,6 %; p = .024) und eine Enthesopathie (62,5 % vs. 39,1 %; p = .005) mittels Ultraschall nachgewiesen wurde als bei gesunden Kontrollpersonen (29). Die Psoriasis war die einzige Grundlinienvariable, die eine im Ultraschall nachweisbare Synovitis (Odds Ratio [OR] = 2,1; p = .007) und Enthesopathie (OR = 2,6; p = .027) vorhersagte (29). Nagel-Ultraschall kann Veränderungen in der Dicke des Nagelbetts und der Nagelplatte bei Patienten mit Psoriasis und PsA identifizieren (36). Spezifische Nagelmerkmale wurden mittels Ultraschall bei Patienten mit Psoriasis und PsA identifiziert. Dazu gehören der Verlust der Integrität der ventralen Platte über die Matrix hinaus und/oder die Beteiligung sowohl der dorsalen als auch der ventralen Platte (36). Die Verdickung der Nagelplatte bei Patienten mit Psoriasis-Erkrankung kann geringer sein als die diffuse Verdickung, die bei Onychomykose beobachtet wird (37). Wichtig ist, dass das Vorhandensein einer Nagelerkrankung mit einer Enthesopathie an entfernten Stellen in den unteren Gliedmaßen assoziiert ist (38).

Die MRT der Hände und Füße kann für die Erkennung von peripheren Arthritis-Merkmalen bei PsA nützlich sein (39,40). Obwohl die MRT bei peripheren Gelenken nicht als Diagnoseinstrument für frühe PsA validiert ist, hat sie subklinische PsA-Anomalien identifiziert, die bei Patienten mit Psoriasis vorhanden sind (30,41). Zum Beispiel war eine Entzündung der kleinen Gelenke der Füße, die durch MRT bei Patienten mit Psoriasis entdeckt wurde, signifikant mit einem Screening-Fragebogen-Score für frühe Arthritis bei Psoriatikern (EARP) ≥ 3 (p = .04) assoziiert (41), was als unterer Grenzwert für frühe PsA anerkannt ist (42). Die MRT ist sogar noch wichtiger für die Diagnose der frühen axialen PsA, da entzündliche Läsionen im MRT erkennbar sind, bevor strukturelle Veränderungen im klassischen Röntgenbild sichtbar sind (43). Für die Diagnose der axialen Erkrankung mittels MRT empfiehlt die European Alliance of Associations for Rheumatology (ehemals European League Against Rheumatism) die Darstellung der Iliosakralgelenke (43). Nützliche MRT-Ansätze zur Erkennung von peripherer und axialer PsA sind in Tabelle 1 dargestellt.

Table 1. Summary of MRI and classical radiography for the identification of PsA-associated changes to peripheral and axial joints.

Die klassische Röntgenaufnahme ist nach wie vor nützlich, um eine fortgeschrittene PsA zu diagnostizieren, wenn eine Verengung des Gelenkspalts und Knochenerosionen auftreten (Tabelle 1) (44). Die PsA sollte jedoch idealerweise vor der Entwicklung von röntgenologischen Veränderungen an den Gelenken erkannt werden, die bei früher PsA häufig nicht erkannt werden. Eine Knochenszintigraphie kann eine subklinische Gelenkbeteiligung bei Patienten mit Psoriasis, aber ohne klinische Arthropathie erkennen (45).

Muskuloskelettale Veränderungen, die in der Bildgebung sichtbar werden, sind auch mit den von den Patienten empfundenen Symptomen verbunden. Manifestationen von unspezifischen oder vagen Symptomen wie Schmerzen und Müdigkeit wurden bei Patienten mit Psoriasis mit der Entwicklung von PsA in Verbindung gebracht (12), und bis zur Hälfte aller Patienten erleben Gelenkschmerzen und -entzündungen (7,15). Subklinische Veränderungen an den Gelenken charakterisieren wahrscheinlich einen bestimmten Punkt auf dem Kontinuum der psoriatischen Erkrankung. Da Ultraschall und MRT immer noch als Forschungsinstrumente für die Erkennung subklinischer PsA gelten, außer im Falle einer axialen Erkrankung, sind weitere Studien erforderlich, um den Nutzen dieser Techniken für die Erkennung subklinischer PsA in der klinischen Routinepraxis zu bestätigen.

Klinische Merkmale und Risikofaktoren im Zusammenhang mit der Entwicklung von PsA aus Psoriasis: Was Dermatologen wissen sollten

Risikofaktoren für die Entwicklung von PsA aus Psoriasis – einschließlich Messungen der Krankheitsaktivität, Biomarker und Patientenanamnese – wurden ausführlich untersucht (8,46-48), und eine Untergruppe davon ist für Dermatologen besonders wichtig zu verstehen (Tabelle 2) (12,49-53). Einige Merkmale der psoriatischen Erkrankung erhöhen das Risiko, eine PsA zu entwickeln. Die Lokalisation der Psoriasis, einschließlich inverser Psoriasis, Kopfhautpsoriasis und Nagelpsoriasis, wurde mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von PsA in Verbindung gebracht (49,54). Nagelpsoriasis ist ein gut charakterisierter Risikofaktor für die Entwicklung von PsA, und Dermatologen sollten auf frühe Nagelveränderungen wie Grübchenbildung, Onycholyse, subunguale Hyperkeratose und Ölflecken als mögliche Anzeichen einer frühen PsA achten (55,56). Es besteht eine anatomische Beziehung zwischen der Nagelmatrix und der Enthese des distalen Interphalangealgelenkstreckers; dies könnte Korrelationen zwischen Nagelerkrankung und Enthesitis erklären (57). Es wurde festgestellt, dass die Prävalenz der Nagelerkrankung bei Patienten mit PsA höher ist als bei Patienten mit Psoriasis (≤80% vs. <50%) (57,58). In einer systematischen Literaturübersicht wurde festgestellt, dass die distale Interphalangealgelenk-Arthritis mit Nagelpsoriasis assoziiert ist (59). In dieser Studie wurde in einer Meta-Analyse ein Trend für ein erhöhtes PsA-Risiko mit einem höheren Psoriasis Area and Severity Index Score festgestellt (59). PsA kann sogar bei Patienten mit leichter Psoriasis auftreten, obwohl Patienten mit einer schwereren Erkrankung eine höhere Wahrscheinlichkeit haben, eine PsA zu entwickeln (Tabelle 2) (49,52). Zum Beispiel wurde eine größere von Psoriasis betroffene Körperoberfläche mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer PsA in Verbindung gebracht (OR = 2,52) (52).

Table 2. Summary of risk factors of subclinical PsA or progression to PsA among patients with psoriasis.

Patientenanamnese und Hintergrundmerkmale – einschließlich genetischer Faktoren, Fettleibigkeit und metabolischem Syndrom – wurden mit der Entwicklung von PsA bei Patienten mit Psoriasis in Verbindung gebracht (60-62). PsA ist eine erbliche Erkrankung mit starker familiärer Häufung (63,64), und das Vorhandensein von PsA bei einem Verwandten ersten Grades ist der wichtigste prädiktive Faktor für die Entwicklung von PsA bei Patienten mit Psoriasis (52). Eine bevölkerungsbasierte Kohortenstudie aus der isländischen Genealogie-Datenbank ergab, dass bei Verwandten ersten Grades von Patienten mit PsA die Wahrscheinlichkeit, an PsA zu erkranken, 39-mal höher ist als bei Patienten ohne Familienanamnese (p < .0001) (64).

Enthesitis ist eines der stärksten klinischen Anzeichen, die mit der Entwicklung von PsA aus Psoriasis einhergehen (65,66). Eine kürzlich durchgeführte prospektive Kohortenstudie an Patienten mit Psoriasis und ohne klinische Anzeichen einer muskuloskelettalen Beteiligung ergab, dass eine strukturelle Enthesitis, wie sie durch eine hochauflösende periphere quantitative Computertomographie nachgewiesen wurde, mit der Progression von Psoriasis zu PsA assoziiert ist (67). Dermatologen sollten Patienten nach Gelenkschmerzen fragen und sich dieses Risikofaktors während der gesamten Behandlung bewusst sein. Das Vorhandensein von Enthesitis an bestimmten Stellen hat sich als charakteristisch für PsA erwiesen; Dermatologen sollten mit muskuloskelettalen Schmerzen oder Empfindlichkeit vertraut sein, die sich am lateralen Epikondylus, am Quadrizepsansatz, an der Patellasehne, der Achillessehne und der Plantarfaszie manifestieren (65,68,69). Da entzündliche Rückenschmerzen bei axialer PsA auftreten (70), sollten Patienten mit Psoriasis, die entweder entzündliche Schmerzen im unteren Rücken oder Schmerzen in der Halswirbelsäule aufweisen, auf PsA untersucht werden.

Derzeit gibt es keine validierten, klinisch verfügbaren Biomarker, die im Serum oder in der Synovialflüssigkeit nachgewiesen werden können und spezifisch für PsA sind (71). Der HLA-B27-Status wird im Allgemeinen nicht als nützlich angesehen, außer bei Verdacht auf axiale PsA (70). Die Mehrheit der Patienten mit PsA hat normale Werte des Entzündungsmarkers C-reaktives Protein (CRP) oder eine normale Erythrozytensedimentationsrate (72). Erhöhtes CRP wurde jedoch mit einer schlechteren Prognose und vermehrten radiologischen Schäden bei Patienten mit PsA in Verbindung gebracht (73) und wird bei Patienten mit Psoriasis gefunden, die zu PsA fortschreitet (27). Daher kann es sinnvoll sein, den CRP-Spiegel zu überwachen, wenn ein Patient mit Psoriasis zu Beginn der Erkrankung einen hohen CRP-Wert aufweist. Es werden noch spezifischere Biomarker für PsA benötigt.

Identifizierung von PsA bei Patienten mit Psoriasis

Die frühzeitige Erkennung von Anzeichen einer Progression von Psoriasis zu PsA ist wichtig, um sicherzustellen, dass die Patienten eine rechtzeitige und effektive Behandlung für PsA erhalten. Dermatologen sollten idealerweise alle Patienten mit Psoriasis bei jedem Besuch auf Manifestationen von PsA untersuchen, einschließlich Arthritis, Daktylitis, Enthesitis, Nagelerkrankungen und Spondylitis (74).

Screening-Instrumente, die für den Einsatz in der dermatologischen Klinik entwickelt wurden, um PsA bei Patienten mit Psoriasis zu erkennen, können bei der Identifizierung von PsA im Frühstadium hilfreich sein; dazu gehören das Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST) (75), das Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation (PASE) (76) und der Toronto Psoriatic Arthritis Screen (ToPAS) (77), der aktualisierte ToPAS II (78), EARP (42) und CONTEST Fragebögen (79). Jedes dieser Instrumente hat Stärken und Schwächen (Tabelle 3) (42,75-85). Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse von 14 verschiedenen Screening-Instrumenten, die in 27 Studien verwendet wurden, ergab, dass der EARP-Fragebogen eine etwas höhere Genauigkeit aufweist als die Instrumente ToPAS, PEST und PASE (86). Von den validierten Screening-Tools ist nur PEST kostenlos erhältlich. Eine Eselsbrücke, die Dermatologen bei der Anamneseerhebung und der schnellen Beurteilung von PsA-Merkmalen hilft, ist „PsA“: Schmerzen in den Gelenken, Steifheit > 30 min nach Inaktivität/Daktylitis (Wurstfinger/Schwellung) und axiale Wirbelsäulenbeteiligung/Rückenschmerzen und Steifheit, die sich bei Aktivität bessert (83).

Tabelle 3. Zusammenfassung der aktuellen Screening-Tools für PsA bei Patienten mit Psoriasis.

Die International Dermatology Outcome Measures (IDEOM) Musculoskeletal Symptoms Workgroup befasst sich aktiv mit der Messung von muskuloskelettalen Symptomen und hat kürzlich einen Rahmen für die klinische Identifizierung von muskuloskelettalen Symptomen bei Patienten mit Psoriasis vorgeschlagen, der sowohl Arme für die von Rheumatologen identifizierte PsA als auch für die durch das EARP identifizierte PsA umfasst (Abbildung 2) (87). Darüber hinaus adressiert IDEOM den ungedeckten Bedarf an einem patientenbezogenen Ergebnis für frühe PsA durch die Entwicklung eines neuartigen Ergebnismaßes zur Bewertung muskuloskelettaler Symptome und ihrer Auswirkungen bei Psoriasis-Patienten ohne bekannte PsA-Diagnose (87).

Abbildung 2. Vorgeschlagener Rahmen für die klinische Identifizierung von MSK-Symptomen bei Patienten mit Psoriasis (87). IDEOM: International Dermatology Outcome Measures; MSK: muskuloskelettal; PEST: Psoriasis Epidemiology Screening Tool; PsA: Psoriatische Arthritis; PsAID: Psoriatic Arthritis Impact of Disease. *Basierend auf validierten Cutoff-Werten für den vom Patienten akzeptierten Symptomzustand. Nachgedruckt mit Genehmigung von The Journal of Rheumatology, Perez-Chada LM, et al. Report of the Skin Research Working Groups From the GRAPPA 2020 Annual Meeting. J Rheumatol. 2021;jrheum.201668. Alle Rechte vorbehalten.

Expertenkommentar: Dermatologen sind wichtig bei der Behandlung des Spektrums der Psoriasis-Erkrankung

Bei der Psoriasis haben Kliniker die Möglichkeit, Strategien für die Diagnose von PsA zu identifizieren und möglicherweise zu ihrer Prävention beizutragen, indem sie die gemeinsame Grundursache der psoriatischen Erkrankung behandeln: die systemische Entzündung. Mehrere systemische Therapien sind sowohl für Psoriasis als auch für PsA zugelassen (20). Sowohl die European Alliance of Associations for Rheumatology als auch die Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis empfehlen eine frühe Intervention mit Therapeutika, die in den betroffenen PsA-Bereichen wirksam sind (20,88). Zu den von der US Food and Drug Administration zugelassenen Biologika, die die radiologische Progression hemmen und Anzeichen und Symptome kontrollieren, gehören Tumornekrosefaktor-Inhibitoren (TNFis) und Interleukin (IL)-17A-Inhibitoren (20,88-91). Viele Dermatologen sehen jedoch Patienten mit Psoriasis ohne PsA-Diagnose, die eine verbesserte Mobilität, Lebensqualität oder andere Merkmale der PsA-Krankheitsaktivität erfahren, nachdem sie Behandlungen begonnen haben, die bei beiden Krankheiten wirksam sind. Diejenigen Patienten, die nach der Behandlung mit systemischen Therapien, die im gesamten Spektrum der Psoriasis wirksam sind, Verbesserungen der muskuloskelettalen Symptome erfahren, haben möglicherweise tatsächlich eine präklinische oder nicht diagnostizierte PsA und würden von einer fortgesetzten Behandlung der PsA profitieren.

Das Konzept der Krankheitsabfangung wurde kürzlich vorgestellt (92). Eine Hypothese geht von der Möglichkeit aus, das Fortschreiten der Psoriasis zur PsA aufzuhalten, indem man auf Zytokine abzielt, die bei der Pathogenese beider Krankheiten eine Rolle spielen. Obwohl es viele Belege für den Einsatz von Biologika und anderen systemischen Therapien bei der Behandlung sowohl von Psoriasis als auch von PsA gibt, gibt es keine ausreichenden Belege dafür, dass die Verringerung der Entzündung durch diese systemischen Wirkstoffe die Entwicklung von PsA aus Psoriasis verlangsamen oder aufhalten kann. Studien sind im Gange, um diesen Zusammenhang zu untersuchen. Eine kürzlich durchgeführte Kohortenstudie ergab, dass systemische Therapien für Psoriasis tatsächlich die Inzidenz der PsA-Progression – insbesondere die Manifestation der Daktylitis – im Vergleich zu topischen Therapien bei Patienten mit Psoriasis reduzieren können (93). In der Interception in Very Early PsA (IVEPSA)-Studie konnte der Anti-IL-17A-Antikörper Secukinumab das Fortschreiten der Gelenksymptome bei Patienten mit Psoriasis, subklinischen entzündlichen Veränderungen und Arthralgie aufhalten (92,94). Die Unterdrückung der IL-23/IL-17-Achse mit dem IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab reduzierte die subklinische Enthesopathie von 12 bis ≥52 Behandlungswochen bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis, die ≥1 durch Ultraschall nachgewiesene enthesische Veränderung und keine Diagnose von PsA hatten (95). In einer aktuellen Kohortenstudie hatten Patienten mit Psoriasis, die mit TNFis behandelt wurden, kein vermindertes Risiko für die Entwicklung einer PsA im Vergleich zu Patienten, die Methotrexat erhielten (96). Daher kann eine frühzeitige Behandlung mit spezifischen Biologika notwendig sein, um das Fortschreiten der PsA zu unterbrechen.

Zusammenfassung

Subklinische muskuloskelettale Veränderungen bei Patienten mit Psoriasis sind ein Zeichen für das Risiko der Entwicklung von PsA. Diese Veränderungen können ein nützlicher Indikator dafür sein, dass die systemische Entzündung mehr als nur die Haut betrifft, und das Bewusstsein sollte in der dermatologischen Gemeinschaft weit verbreitet sein. Glücklicherweise sind Dermatologen in einer einzigartigen Position, um frühe muskuloskelettale Veränderungen bei Patienten mit Psoriasis zu erkennen. Ein frühzeitiges Eingreifen mit systemischen Therapien, die sowohl bei Psoriasis als auch bei PsA wirksam sind, kann Patienten mit subklinischen Anzeichen von PsA oder früher PsA helfen, bessere Ergebnisse zu erzielen. Es ist ratsam, dass Dermatologen sich mit der Behandlung mit bei PsA wirksamen Mitteln vertraut machen oder Patienten mit Verdacht auf PsA an Rheumatologen zur weiteren Diagnose und Behandlung überweisen.

Dies ist ein automatisch übersetzter Artikel. Er kann nur einer groben Orientierung dienen.

Quelle: Psoriasis-Studien

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